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    2024-05-18 07:00:01 20次浏览
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    病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

    病历的定义可归纳为:

    ①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;

    ②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

    ③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存);

    ④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

    ⑤具备法律效应。

    根据《医疗事故处理条例》第10条的规定,患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。

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